[1].お申し込み基本情報(お名前・ご住所等) 1 フリガナ全角片仮名のみ必須 姓 名 1 お名前必須 姓 名 2 性別必須 男 女 3 生年月日必須 西暦年 月 日 4 郵便番号必須 〒- 4ご住所フリガナ必須 4ご住所必須 5 電話必須 - - 5 携帯必須 - - 6メールアドレス必須 7 居住必須 本人所有 公営住宅 アパート 家族所有 賃貸マンション 寮 社宅(官舎) 借家 住込・間借 8 住宅ローン又は家賃支払いの有無必須 有 無 9居住年数必須年 10 配偶者必須 有 無 10子供必須人 10他家族必須人 [2].ご本人確認資料(身分証) 11運転免許証第号 [3].お申し込み者区分(必須項目) 12 区分必須 成人(お勤めの方) 成人(学生の方) 成人(お勤めされていない方) 未成年 年金受給されている方 法人 [4].お勤め先情報(職業等) ※学生の方は「学校名・学部学科名・学年」をご記入ください 13 勤務形態 正社員 派遣・契約社員 アルバイト・パート 自営 学生 14勤務先名(学校名) 14勤務部署(学部学科名) 14役職(学年) 14 業種 農業漁業 鉱業 建設業 電気ガス 流通業 金融業 不動産業 サービス業 運輸 飲食 学校・教育 医療機関 官公庁 広告・調査 その他 14 資本金 1000万円未満 1000万円以上 5000万円以上 1億円以上 10億円以上 100億円以上 14 従業員数 10人未満 10人以上 50人以上 100人以上 500人以上 14 職種 経営・自営 事務 小売・飲食・サービス業従業者 工場・現場等従業者 派遣 営業 運転手 教育・医療看護 その他 14 勤務先郵便番号 〒- 14勤務先住所フリガナ 14勤務先住所 14 勤務先電話番号 - - 14勤続年数年 14税込年収万円 [5].世帯主について(必須項目) ※世帯主様の内容をご記入ください 15 世帯主必須 本人 本人以外⇒「16」をご記入ください 16 世帯主フリガナ全角片仮名のみ 姓 名 16 世帯主氏名 姓 名 16世帯主との居住状況 同居 別居 16 世帯主税込年収 万円 16 世帯主のクレジットの月当支払額 万円 [6].年金について 「年金受給」されている方はご記入ください 17 年金種類 国民年金 厚生年金 共済年金 その他 17年金受給額万円 [7].請求書送付先・納付先について 18 請求書送付先 自宅 勤務先 18 商品納品先 自宅 勤務先 店頭 その他 [8].連絡先について 19 希望連絡先送付先 自宅 勤務先 携帯電話 店頭 指定なし 審査後すぐに連絡希望 ※連絡先 19 日付 日付指定 例2024年8月15日→20240815 日付指定無し 19 時間 時間指定 例13時58分→1358 時間指定無し [9].連帯保証人予定者 1 フリガナ全角片仮名のみ 姓 名 2 氏名 姓 名 3 性別 男 女 4 生年月日 西暦年 月 日 5 電話 - - 5 携帯 - - 5 電話番号名義 本人 その他 6 郵便番号 〒- 6 ご住所フリガナ 6 ご住所 7 税込年収 万円 8 居住年数 年 9 お住まい 本人所有 家族所有 社宅(官舎) 公営住宅 賃貸マンション 借家 アパート 寮 住込・間借 10 ご家族 （家族別居） 独身 人 既婚 人 （他家族無） 独身 人 既婚 人 11 お申込者との関係 夫婦 親子 兄弟姉妹 親戚 上役 同僚 代表 友人 知人 婚約者 その他 12 勤務先名称 12 勤務先郵便番号 〒- 12 勤務先所在地(住所) 12 勤務先所属 12 勤務先役職 12 勤務先電話番号 - - 13 勤務先従業員数 人 13 勤務先勤務年数 年 14 勤務先勤務形態 正社員 自営 派遣・契約社員 アルバイト・パート 主婦 学生 無職 年金のみ 年金+その他 15 年金の種類 国民年金 厚生年金 共済年金 その他 16 勤務先業種区分 農業漁業 公務員 金融・保険業 製造業 サービス業 卸・商売行 飲食業 土木・建築業 運輸・通信業 不動産業 鉱業 電気・ガス・水道
